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रेफ़रल फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट

किसी क्लाइंट, मरीज़, छात्र या ग्राहक को दूसरी सेवा के पास भेजें।

किस रूप में सेव करें

पेपर साइज़

रंग

फ़ॉर्म की जानकारी

सवाल

और विकल्प

बॉक्स हटाने के लिए ख़ाली छोड़ दें।

आपके ब्राउज़र में प्रोसेस होता है। कुछ भी अपलोड नहीं होता।

रेफ़रल फ़ॉर्म कैसे बनाएँ

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    सवाल देखें: किसी भी फ़ील्ड का नाम बदलें, नया जोड़ें, हटाएँ, या जवाब का तरीका बदलें।

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    चाहें तो अपनी संस्था का नाम, संपर्क लाइन और लोगो जोड़ें।

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    भरने वाली PDF, प्रिंट वाली PDF, Word या HTML चुनें, और पेपर साइज़ भी।

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    रेफ़रल फ़ॉर्म डाउनलोड करें और भेजें, प्रिंट करें या अपनी वेबसाइट पर लगाएँ।

रेफ़रल फ़ॉर्म के बारे में

रेफ़रल फ़ॉर्म किसी व्यक्ति को एक सेवा से दूसरी के पास उस जानकारी के साथ भेजता है जिसकी अगली सेवा को ज़रूरत है: व्यक्ति कौन है, उसे क्यों भेजा जा रहा है, कितनी जल्दी है और अब तक क्या आज़माया गया है। डॉक्टर, थेरेपिस्ट, स्कूल, सामाजिक कार्यकर्ता और पार्टनर प्रोग्राम वाले बिज़नेस, सभी रेफ़रल फ़ॉर्म इस्तेमाल करते हैं।

फ़ॉर्म में सहमति का बयान है, क्योंकि किसी की जानकारी दूसरी संस्था को देने के लिए आम तौर पर उसकी सहमति चाहिए। ग्राहक रेफ़रल योजना चलाने वाले बिज़नेस सेक्शन के नाम “रेफ़र करने वाले” और “नया ग्राहक” कर सकते हैं।

रेफ़रल फ़ॉर्म में क्या-क्या है

इस फ़ॉर्मेट में 5 सेक्शन और 18 सवाल हैं। हर सवाल का नाम बदला जा सकता है, उसे ऊपर-नीचे किया या हटाया जा सकता है।

  • जिसे रेफ़र किया जा रहा है: पूरा नाम; जन्म तिथि; फ़ोन; ईमेल; पता
  • रेफ़र करने वाले: नाम; संस्था; भूमिका; फ़ोन; ईमेल; रेफ़रल की तारीख़
  • किसके पास रेफ़र किया: सेवा या विशेषज्ञ
  • रेफ़रल का विवरण: रेफ़र करने का कारण; कितनी जल्दी (एक चुनें: सामान्य, जल्द (2 हफ़्ते में), तुरंत); अब तक दी गई मदद; शामिल दूसरी सेवाएँ
  • सहमति: सहमति: “रेफ़र किया जा रहा व्यक्ति (या उसका अभिभावक) इस रेफ़रल और अपनी जानकारी ऊपर लिखी सेवा को दिए जाने के लिए सहमत है।”; हस्ताक्षर, तारीख़ के साथ

काम की बातें

  • जो पहले आज़माया जा चुका है वह लिखें, ताकि अगली सेवा शून्य से शुरू न करे।
  • तुरंत वाले रेफ़रल साफ़ तौर पर चिह्नित करें और फ़ोन से पीछे लगें।
  • सिर्फ़ वही जानकारी दें जिसकी अगली सेवा को ज़रूरत है।

सेव करने के चार तरीके

भरने वाली PDF में लिखने के बॉक्स, टिक बॉक्स और विकल्प पहले से बने होते हैं। प्रिंट वाली PDF में पेन से भरने के लिए साफ़ बॉक्स और लाइनें होती हैं। Word फ़ाइल को आगे भी एडिट किया जा सकता है, और HTML कोड यही सवाल किसी वेबसाइट पर जोड़ देता है। और फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट देखें, या कस्टम फ़ॉर्म बिल्डर में बिल्कुल नया लेआउट बनाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्या रेफ़र करने के लिए सहमति ज़रूरी है?

ज़्यादातर स्वास्थ्य, शिक्षा और सामाजिक देखभाल में हाँ, इमरजेंसी या जहाँ क़ानून अलग इजाज़त दे वहाँ को छोड़कर। फ़ॉर्मेट में व्यक्ति की सहमति दर्ज होती है।

क्या इसे ग्राहक रेफ़रल प्रोग्राम के लिए इस्तेमाल कर सकते हैं?

हाँ। “रेफ़र करने का कारण” का नाम “उनकी किसमें रुचि है” कर दें, जल्दी वाला सवाल हटा दें और रेफ़र करने वाले के इनाम या कोड का फ़ील्ड जोड़ें।

क्या रेफ़रल फ़ॉर्म Word फ़ाइल में मिल सकता है?

हाँ। “किस रूप में सेव करें” में “Word” चुनें और .docx फ़ाइल डाउनलोड करें, जिसे Microsoft Word, Google Docs या LibreOffice में आगे एडिट किया जा सकता है।

क्या लोग यह रेफ़रल फ़ॉर्म फ़ोन पर भर सकते हैं?

हाँ। “भरने वाली PDF” चुनें और फ़ाइल भेज दें। यह Android पर Files या Drive ऐप में, iPhone पर Files में और कंप्यूटर के किसी भी ब्राउज़र में खुलती है, जहाँ लोग अपने जवाब लिखकर फ़ाइल सेव कर सकते हैं।

क्या रेफ़रल फ़ॉर्म के सवाल बदले जा सकते हैं?

हाँ। किसी भी सवाल का नाम बदलें, जवाब का प्रकार बदलें (छोटा जवाब, टिक बॉक्स, रेटिंग, टेबल वग़ैरह), उसे ऊपर-नीचे करें या हटाएँ। पूरे नए सेक्शन भी जोड़े जा सकते हैं।