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मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट

क्लिनिक और प्रैक्टिस के लिए नए मरीज़ का रजिस्ट्रेशन।

किस रूप में सेव करें

पेपर साइज़

रंग

फ़ॉर्म की जानकारी

सवाल

और विकल्प

बॉक्स हटाने के लिए ख़ाली छोड़ दें।

प्रीव्यू देखें

आपके ब्राउज़र में प्रोसेस होता है। कुछ भी अपलोड नहीं होता।

मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म कैसे बनाएँ

  1. 1

    सवाल देखें: किसी भी फ़ील्ड का नाम बदलें, नया जोड़ें, हटाएँ, या जवाब का तरीका बदलें।

  2. 2

    चाहें तो अपनी संस्था का नाम, संपर्क लाइन और लोगो जोड़ें।

  3. 3

    भरने वाली PDF, प्रिंट वाली PDF, Word या HTML चुनें, और पेपर साइज़ भी।

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    मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म डाउनलोड करें और भेजें, प्रिंट करें या अपनी वेबसाइट पर लगाएँ।

मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म के बारे में

मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म किसी क्लिनिक, डेंटल क्लिनिक, फ़िज़ियोथेरेपी सेंटर या जाँच लैब में नए मरीज़ को दर्ज करता है: निजी और संपर्क जानकारी, बीमा या भुगतान, एक इमरजेंसी कॉन्टैक्ट, आने का कारण और छोटा मेडिकल सार, साथ में इलाज और क्लिनिक की प्राइवेसी नीति की सहमति।

पूरी सेहत की पृष्ठभूमि के लिए इसके साथ मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म इस्तेमाल करें। आप जो कुछ लिखते हैं वह आपके डिवाइस पर ही रहता है: फ़ॉर्म आपके ब्राउज़र में बनता है और कुछ भी अपलोड नहीं होता।

मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म में क्या-क्या है

इस फ़ॉर्मेट में 5 सेक्शन और 20 सवाल हैं। हर सवाल का नाम बदला जा सकता है, उसे ऊपर-नीचे किया या हटाया जा सकता है।

  • मरीज़: पूरा नाम; जन्म तिथि; लिंग (एक चुनें: महिला, पुरुष, अन्य); फ़ोन; ईमेल; पता; व्यवसाय; पसंदीदा भाषा
  • बीमा और भुगतान: भुगतान (एक चुनें: ख़ुद, बीमा, कंपनी, सरकारी योजना); बीमा कंपनी और पॉलिसी नंबर; पॉलिसीधारक (अगर मरीज़ नहीं)
  • इमरजेंसी कॉन्टैक्ट: नाम; रिश्ता; फ़ोन
  • आज की विज़िट: आने का कारण; किसने भेजा; अभी चल रही दवाएँ; एलर्जी
  • सहमति: सहमति: “मैं जाँच और इलाज के लिए सहमत हूँ और मैंने क्लिनिक की प्राइवेसी सूचना पढ़ ली है।”; मरीज़ या अभिभावक के हस्ताक्षर, तारीख़ के साथ

काम की बातें

  • वेटिंग रूम का समय घटाने के लिए अपॉइंटमेंट से पहले भरने वाली PDF भेजें।
  • फ़ॉर्म के हेडर में क्लिनिक का रजिस्ट्रेशन नंबर और पता जोड़ें।
  • इस्तेमाल से पहले फ़ॉर्म को अपने स्थानीय स्वास्थ्य-डेटा नियमों से मिलाएँ।

सेव करने के चार तरीके

भरने वाली PDF में लिखने के बॉक्स, टिक बॉक्स और विकल्प पहले से बने होते हैं। प्रिंट वाली PDF में पेन से भरने के लिए साफ़ बॉक्स और लाइनें होती हैं। Word फ़ाइल को आगे भी एडिट किया जा सकता है, और HTML कोड यही सवाल किसी वेबसाइट पर जोड़ देता है। और फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट देखें, या कस्टम फ़ॉर्म बिल्डर में बिल्कुल नया लेआउट बनाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

यह मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म से कैसे अलग है?

मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म मरीज़ को दर्ज करता है (संपर्क, बीमा, सहमति)। मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म पुरानी बीमारियाँ, ऑपरेशन, दवाएँ और परिवार का इतिहास दर्ज करता है।

क्या ABHA या बीमा पॉलिसी नंबर जोड़ सकते हैं?

हाँ। आपका क्लिनिक जो भी ID इस्तेमाल करता है, उसके लिए छोटे जवाब वाले फ़ील्ड का नाम बदलें या नया जोड़ें।

क्या मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म पर अपना लोगो लगा सकते हैं?

हाँ। “फ़ॉर्म की जानकारी” में अपनी संस्था का नाम, संपर्क लाइन और लोगो जोड़ें। लोगो आपके डिवाइस पर ही फ़ाइल में लगता है और कभी अपलोड नहीं होता।

क्या मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म अपनी वेबसाइट पर लगा सकते हैं?

हाँ। “HTML” चुनकर लेबल और सादे स्टाइल वाला तैयार फ़ॉर्म कोड कॉपी करें। फ़ॉर्म का action उस पते पर सेट करें जहाँ जवाब पहुँचने चाहिए, जैसे आपका अपना फ़ॉर्म हैंडलर।

क्या लोग यह मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म फ़ोन पर भर सकते हैं?

हाँ। “भरने वाली PDF” चुनें और फ़ाइल भेज दें। यह Android पर Files या Drive ऐप में, iPhone पर Files में और कंप्यूटर के किसी भी ब्राउज़र में खुलती है, जहाँ लोग अपने जवाब लिखकर फ़ाइल सेव कर सकते हैं।

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