نموذج إحالة

عن نموذج إحالة

ينقل نموذج الإحالة شخصًا من خدمة إلى أخرى مع المعلومات التي تحتاجها الخدمة المستقبِلة: من هو، ولماذا يُحال، ومدى الاستعجال، وما الذي جُرّب حتى الآن. يستخدمه الأطباء والمعالجون والمدارس والأخصائيون الاجتماعيون والمنشآت التي لديها برامج شراكة.

يتضمن النموذج بيان موافقة، لأن مشاركة بيانات شخص مع جهة أخرى تحتاج عادة إلى موافقته. ويمكن للمنشآت التي تدير برنامج إحالة عملاء إعادة تسمية الأقسام إلى “المُحيل” و“العميل الجديد”.

محتوى نموذج إحالة

يتكوّن النموذج من 5 أقسام و18 سؤالًا، ويمكن إعادة تسمية كل سؤال أو نقله أو حذفه.

• الشخص المُحال: الاسم الكامل; تاريخ الميلاد; الهاتف; البريد الإلكتروني; العنوان
• المُحيل: الاسم; الجهة; الصفة; الهاتف; البريد الإلكتروني; تاريخ الإحالة
• المُحال إليه: الخدمة أو الأخصائي
• تفاصيل الإحالة: سبب الإحالة; درجة الاستعجال (اختيار واحد: روتينية، قريبًا (خلال أسبوعين)، عاجلة); الدعم المقدَّم سابقًا; خدمات أخرى معنية
• الموافقة: موافقة: “يوافق الشخص المُحال (أو ولي أمره) على هذه الإحالة وعلى مشاركة بياناته مع الخدمة المذكورة أعلاه.”; التوقيع مع التاريخ

نصائح

• اذكر ما جُرّب سابقًا، كي لا تبدأ الخدمة التالية من الصفر.
• ميّز الإحالات العاجلة بوضوح وتابعها بالهاتف.
• لا تضمّن إلا المعلومات التي تحتاجها الخدمة المستقبِلة.

أربع طرق لحفظه

يحتوي ملف PDF القابل للتعبئة على مربعات للكتابة ومربعات اختيار وخيارات جاهزة. ويوفّر ملف PDF للطباعة مربعات وأسطرًا واضحة للتعبئة بالقلم. ويمكن متابعة تعديل ملف Word، بينما تضيف شيفرة HTML الأسئلة نفسها إلى موقع إلكتروني. تصفّح المزيد من النماذج الجاهزة، أو صمّم تخطيطًا مختلفًا تمامًا في مصمم النماذج.