نموذج معلومات الحساسية

عن نموذج معلومات الحساسية

يخبر نموذج معلومات الحساسية المدارس ومتعهدي الطعام والمخيمات وأصحاب العمل ومقدّمي الرعاية بالضبط بما يتحسس منه الشخص، وكيف يتفاعل، ومدى الشدة المحتملة، ودواء الطوارئ الذي يحمله (مثل حاقن الأدرينالين الذاتي)، وما يجب فعله خطوة بخطوة عند حدوث رد فعل.

للحساسية الشديدة، اطلب من طبيبك مراجعة قسم خطة التصرّف. ويقدّم أطباء كثيرون خطة رسمية للحساسية يجب إرفاقها.

محتوى نموذج معلومات الحساسية

يتكوّن النموذج من 6 أقسام و13 سؤالًا، ويمكن إعادة تسمية كل سؤال أو نقله أو حذفه.

• الشخص: الاسم; تاريخ الميلاد; الوزن (لتحديد جرعة الدواء); الصورة مرفقة (نعم أو لا)
• الحساسية: جدول الحساسية (المسبب، رد الفعل، الشدة (خفيفة / شديدة))
• دواء الطوارئ: الدواء (مثل حاقن الأدرينالين، مضاد الهيستامين); الجرعة; مكان حفظه; تاريخ الانتهاء
• عند حدوث رد فعل: تعليمات أخرى من الطبيب
• جهات الاتصال: جدول جهات الاتصال (الاسم، صلة القرابة، الهاتف); الطبيب ورقمه
• التوقيع: توقيع ولي الأمر أو المريض مع التاريخ

نصائح

• اذكر المسبب بالضبط (مثل “الفول السوداني والمكسرات الشجرية”، لا “المكسرات” فقط).
• وضّح مكان دواء الطوارئ وتحقّق من تاريخ انتهائه.
• شاركه مع كل من يحضّر الطعام للشخص أو يشرف عليه.

أربع طرق لحفظه

يحتوي ملف PDF القابل للتعبئة على مربعات للكتابة ومربعات اختيار وخيارات جاهزة. ويوفّر ملف PDF للطباعة مربعات وأسطرًا واضحة للتعبئة بالقلم. ويمكن متابعة تعديل ملف Word، بينما تضيف شيفرة HTML الأسئلة نفسها إلى موقع إلكتروني. تصفّح المزيد من النماذج الجاهزة، أو صمّم تخطيطًا مختلفًا تمامًا في مصمم النماذج.