डेंटल हिस्ट्री फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट

डेंटल हिस्ट्री फ़ॉर्म के बारे में

दाँतों के इलाज पर दिल की बीमारी, ख़ून पतला करने वाली दवाओं, डायबिटीज़, गर्भावस्था और सुन्न करने वाली दवा या लेटेक्स से एलर्जी का असर पड़ सकता है, इसलिए डेंटल क्लिनिक दाँतों और सेहत, दोनों का इतिहास पूछते हैं। यह फ़ॉर्म आने का कारण, पिछला इलाज, झनझनाहट या मसूड़ों से ख़ून जैसी मौजूदा समस्याएँ, दाँत पीसने जैसी आदतें, और डेंटिस्ट को चाहिए मेडिकल चेतावनियाँ लेता है।

नए मरीज़ के रजिस्ट्रेशन के लिए इसे मरीज़ जानकारी फ़ॉर्म के साथ इस्तेमाल करें।

डेंटल हिस्ट्री फ़ॉर्म में क्या-क्या है

इस फ़ॉर्मेट में 5 सेक्शन और 17 सवाल हैं। हर सवाल का नाम बदला जा सकता है, उसे ऊपर-नीचे किया या हटाया जा सकता है।

• मरीज़: पूरा नाम; जन्म तिथि; फ़ोन; तारीख़
• आपकी विज़िट: आने का कारण (एक चुनें: जाँच, दर्द, सफ़ाई, सुंदरता के लिए, इमरजेंसी, अन्य); दर्द या समस्या बताएँ; पिछली डेंटल विज़िट; डेंटिस्ट के पास जाने को लेकर आप कैसा महसूस करते हैं? (एक चुनें: आराम से, थोड़ी घबराहट, बहुत घबराहट)
• दाँतों का इतिहास: समस्याएँ (जितने लागू हों, टिक करें: दाँतों में झनझनाहट, मसूड़ों से ख़ून, मुँह से बदबू, दाँत पीसना या भींचना, जबड़े में दर्द, हिलते दाँत, मुँह सूखना); पिछला इलाज (जितने लागू हों, टिक करें: फ़िलिंग, रूट कैनाल, दाँत निकलवाना, क्राउन या ब्रिज, ब्रेसेस, इम्प्लांट, डेन्चर); दिन में ब्रश (एक चुनें: एक बार, दो बार, ज़्यादा); फ़्लॉस (एक चुनें: कभी नहीं, कभी-कभी, रोज़)
• मेडिकल चेतावनियाँ: चेतावनियाँ (जितने लागू हों, टिक करें: दिल की बीमारी, हाई ब्लड प्रेशर, डायबिटीज़, ख़ून बहने की बीमारी, ख़ून पतला करने वाली दवा, गर्भवती, धूम्रपान); एलर्जी (सुन्न करने वाली दवा, लेटेक्स, पेनिसिलिन…); अभी चल रही दवाएँ
• सहमति: सहमति: “मैं जाँच और मुझे समझाए गए दाँतों के इलाज के लिए सहमत हूँ।”; हस्ताक्षर, तारीख़ के साथ

काम की बातें

• मरीज़ों से दवाओं की सूची साथ लाने को कहें।
• मेडिकल चेतावनियाँ हर विज़िट पर देखें, सिर्फ़ पहली बार नहीं।
• घबराहट लिखें; घबराए मरीज़ों के लिए शांत तरीका मदद करता है।

सेव करने के चार तरीके

भरने वाली PDF में लिखने के बॉक्स, टिक बॉक्स और विकल्प पहले से बने होते हैं। प्रिंट वाली PDF में पेन से भरने के लिए साफ़ बॉक्स और लाइनें होती हैं। Word फ़ाइल को आगे भी एडिट किया जा सकता है, और HTML कोड यही सवाल किसी वेबसाइट पर जोड़ देता है। और फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट देखें, या कस्टम फ़ॉर्म बिल्डर में बिल्कुल नया लेआउट बनाएँ।