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मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट

डॉक्टरों के लिए आपकी सेहत के इतिहास का पूरा रिकॉर्ड।

किस रूप में सेव करें

पेपर साइज़

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फ़ॉर्म की जानकारी

सवाल

और विकल्प

बॉक्स हटाने के लिए ख़ाली छोड़ दें।

प्रीव्यू देखें

आपके ब्राउज़र में प्रोसेस होता है। कुछ भी अपलोड नहीं होता।

मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म कैसे बनाएँ

  1. 1

    सवाल देखें: किसी भी फ़ील्ड का नाम बदलें, नया जोड़ें, हटाएँ, या जवाब का तरीका बदलें।

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    चाहें तो अपनी संस्था का नाम, संपर्क लाइन और लोगो जोड़ें।

  3. 3

    भरने वाली PDF, प्रिंट वाली PDF, Word या HTML चुनें, और पेपर साइज़ भी।

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    मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म डाउनलोड करें और भेजें, प्रिंट करें या अपनी वेबसाइट पर लगाएँ।

मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म के बारे में

मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म डॉक्टर को कुछ ही मिनटों में ज़रूरी पृष्ठभूमि देता है: आपको हुई बीमारियाँ, ऑपरेशन और अस्पताल में भर्ती, अभी चल रही दवाएँ, एलर्जी, परिवार में चलने वाली बीमारियाँ, जीवनशैली की आदतें और टीकाकरण। क्लिनिक इसे नए मरीज़ों के लिए इस्तेमाल करते हैं, और कई परिवार हर सदस्य के लिए भरी हुई कॉपी रखते हैं ताकि डॉक्टर के पास ले जा सकें।

आप जो कुछ लिखते हैं वह आपके डिवाइस पर ही रहता है: फ़ॉर्म आपके ब्राउज़र में बनता है और कुछ भी अपलोड नहीं होता। भरने वाली PDF सेव करें और सेहत में कोई भी बदलाव होने पर उसे अपडेट करें।

मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म में क्या-क्या है

इस फ़ॉर्मेट में 10 सेक्शन और 17 सवाल हैं। हर सवाल का नाम बदला जा सकता है, उसे ऊपर-नीचे किया या हटाया जा सकता है।

  • मरीज़: पूरा नाम; जन्म तिथि; ब्लड ग्रुप (एक चुनें: A+, A−, B+, B−, AB+, AB−, O+, O−, पता नहीं); लंबाई और वज़न
  • बीमारियाँ: बीमारियाँ (जितने लागू हों, टिक करें: अस्थमा, डायबिटीज़, हाई ब्लड प्रेशर, दिल की बीमारी, थायरॉइड, मिर्गी, गठिया, डिप्रेशन या एंग्ज़ायटी, कैंसर, किडनी की बीमारी, कोई नहीं); दूसरी बीमारियाँ
  • ऑपरेशन और अस्पताल में भर्ती: ऑपरेशन टेबल (ऑपरेशन या कारण, साल, अस्पताल)
  • दवाएँ: दवाएँ टेबल (दवा, ख़ुराक, कितनी बार, कारण)
  • एलर्जी: एलर्जी (दवाओं, खाने या अन्य से) और उसका असर
  • परिवार का इतिहास: परिवार टेबल (रिश्तेदार, बीमारी, पता चलने की उम्र)
  • जीवनशैली: धूम्रपान (एक चुनें: कभी नहीं, पहले करते थे, अभी करते हैं); शराब (एक चुनें: कभी नहीं, कभी-कभी, हर हफ़्ते, रोज़); व्यायाम (एक चुनें: बहुत कम, हफ़्ते में 1–2 बार, हफ़्ते में 3+ बार)
  • टीकाकरण: टीके और तारीख़ें (टिटनेस, हेपेटाइटिस B, COVID-19, फ़्लू…)
  • महिलाओं के लिए: गर्भवती हैं या हो सकती हैं? (हाँ या नहीं); आख़िरी माहवारी की तारीख़
  • हस्ताक्षर: हस्ताक्षर, तारीख़ के साथ

काम की बातें

  • ख़ुराक सही भरने के लिए दवाओं के पत्ते साथ रखें।
  • परिवार के इतिहास के बारे में बड़े रिश्तेदारों से एक बार पूछकर लिख लें।
  • विदेश में इमरजेंसी के लिए एक कॉपी फ़ोन में रखें।

सेव करने के चार तरीके

भरने वाली PDF में लिखने के बॉक्स, टिक बॉक्स और विकल्प पहले से बने होते हैं। प्रिंट वाली PDF में पेन से भरने के लिए साफ़ बॉक्स और लाइनें होती हैं। Word फ़ाइल को आगे भी एडिट किया जा सकता है, और HTML कोड यही सवाल किसी वेबसाइट पर जोड़ देता है। और फ़ॉर्म फ़ॉर्मेट देखें, या कस्टम फ़ॉर्म बिल्डर में बिल्कुल नया लेआउट बनाएँ।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

परिवार का इतिहास क्यों मायने रखता है?

दिल की बीमारी, डायबिटीज़ और कुछ कैंसर जैसी कई बीमारियाँ तब ज़्यादा होती हैं जब क़रीबी रिश्तेदारों को रही हों। डॉक्टर इससे तय करते हैं कि कौन-सी जाँच करानी है।

मेडिकल हिस्ट्री कितनी बार अपडेट करनी चाहिए?

हर नई बीमारी, ऑपरेशन या दवा बदलने के बाद, और साल में कम से कम एक बार।

क्या मेरी लिखी जानकारी किसी सर्वर पर जाती है?

नहीं। एडिटर आपके ब्राउज़र में चलता है और फ़ाइल आपके डिवाइस पर ही बनती है। Atifo के पास ऐसा कोई सर्वर नहीं है जिस पर आपका फ़ॉर्म या उसके जवाब पहुँच सकें।

क्या मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म अपनी वेबसाइट पर लगा सकते हैं?

हाँ। “HTML” चुनकर लेबल और सादे स्टाइल वाला तैयार फ़ॉर्म कोड कॉपी करें। फ़ॉर्म का action उस पते पर सेट करें जहाँ जवाब पहुँचने चाहिए, जैसे आपका अपना फ़ॉर्म हैंडलर।

क्या लोग यह मेडिकल हिस्ट्री फ़ॉर्म फ़ोन पर भर सकते हैं?

हाँ। “भरने वाली PDF” चुनें और फ़ाइल भेज दें। यह Android पर Files या Drive ऐप में, iPhone पर Files में और कंप्यूटर के किसी भी ब्राउज़र में खुलती है, जहाँ लोग अपने जवाब लिखकर फ़ाइल सेव कर सकते हैं।

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