نموذج بيانات المريض
تسجيل المرضى الجدد للعيادات والمراكز.
الحفظ بصيغة
اللون
بيانات النموذج
الأسئلة
خيارات إضافية
اتركه فارغًا لإزالة المربع.
تتم المعالجة في متصفحك. لا يتم رفع أي شيء.
كيفية إنشاء نموذج بيانات المريض
- 1
راجع الأسئلة: أعد تسمية أي حقل أو أضفه أو احذفه، أو غيّر طريقة الإجابة عنه.
- 2
أضف اسم جهتك وسطر التواصل وشعارك إن أردت.
- 3
اختر PDF قابلًا للتعبئة أو PDF للطباعة أو Word أو HTML، واختر حجم الورق.
- 4
نزّل نموذج بيانات المريض وشاركه أو اطبعه أو أضفه إلى موقعك.
عن نموذج بيانات المريض
يسجّل نموذج بيانات المريض مريضًا جديدًا في عيادة أو مركز أسنان أو مركز علاج طبيعي أو مختبر تشخيص: البيانات الشخصية وبيانات التواصل، والتأمين أو طريقة الدفع، وجهة اتصال للطوارئ، وسبب الزيارة، وملخصًا طبيًا قصيرًا، مع الموافقة على العلاج وعلى سياسة الخصوصية في العيادة.
ولخلفية صحية كاملة، اقرنه بنموذج التاريخ الطبي. كل ما تكتبه يبقى على جهازك: يُنشأ النموذج في متصفحك ولا يُرفع أي شيء.
محتوى نموذج بيانات المريض
يتكوّن النموذج من 5 أقسام و20 سؤالًا، ويمكن إعادة تسمية كل سؤال أو نقله أو حذفه.
- المريض: الاسم الكامل; تاريخ الميلاد; الجنس (اختيار واحد: ذكر، أنثى); الهاتف; البريد الإلكتروني; العنوان; المهنة; اللغة المفضلة
- التأمين والدفع: الدفع (اختيار واحد: على نفقته، تأمين، جهة العمل، برنامج حكومي); شركة التأمين ورقم البوليصة; حامل البوليصة (إن لم يكن المريض)
- جهة اتصال الطوارئ: الاسم; صلة القرابة; الهاتف
- زيارة اليوم: سبب الزيارة; محوّل من; الأدوية الحالية; الحساسية
- الموافقة: موافقة: “أوافق على الفحص والعلاج، وقد اطلعت على إشعار الخصوصية في العيادة.”; توقيع المريض أو ولي الأمر مع التاريخ
نصائح
- أرسل PDF القابل للتعبئة قبل الموعد لتقليل وقت الانتظار.
- أضف رقم ترخيص العيادة وعنوانها في رأس النموذج.
- راجع النموذج وفق أنظمة البيانات الصحية المحلية قبل استخدامه.
أربع طرق لحفظه
يحتوي ملف PDF القابل للتعبئة على مربعات للكتابة ومربعات اختيار وخيارات جاهزة. ويوفّر ملف PDF للطباعة مربعات وأسطرًا واضحة للتعبئة بالقلم. ويمكن متابعة تعديل ملف Word، بينما تضيف شيفرة HTML الأسئلة نفسها إلى موقع إلكتروني. تصفّح المزيد من النماذج الجاهزة، أو صمّم تخطيطًا مختلفًا تمامًا في مصمم النماذج.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بينه وبين نموذج التاريخ الطبي؟
نموذج بيانات المريض يسجّله (التواصل، التأمين، الموافقة). أما نموذج التاريخ الطبي فيسجّل الأمراض السابقة والعمليات والأدوية والتاريخ العائلي.
هل يمكنني إضافة رقم الملف الطبي أو رقم بوليصة التأمين؟
نعم. أعد تسمية حقول الإجابة القصيرة أو أضفها لأي أرقام تستخدمها عيادتك.
هل يمكنني إضافة شعاري إلى نموذج بيانات المريض؟
نعم. أضف اسم جهتك وسطر التواصل وشعارًا في “بيانات النموذج”. يوضع الشعار في الملف على جهازك ولا يُرفع أبدًا.
هل يمكنني وضع نموذج بيانات المريض على موقعي؟
نعم. اختر “HTML” لنسخ شيفرة نموذج جاهزة بعناوين وتنسيق بسيط. اضبط خاصية action في النموذج على العنوان الذي يستقبل الإجابات، مثل معالج النماذج الخاص بك.
هل يمكن تعبئة نموذج بيانات المريض على الهاتف؟
نعم. اختر “PDF قابل للتعبئة” وأرسل الملف. يُفتح في تطبيق الملفات أو Drive على Android، وفي تطبيق الملفات على iPhone، وفي أي متصفح على الحاسوب، حيث يكتب الشخص إجاباته ويحفظ الملف.